Introduction

CRM est l’acronyme de Crew ou Cockpit Resource Management. Il s’agit d’un entraînement développé par l’industrie aéronautique dans les années 70 lorsqu’elle s’est aperçue que plus de 70% des crashs aériens étaient dus à des erreurs humaines résultant d’un échec du travail d’équipe.

La médecine s’est inspirée de l’aéronautique.

Le CRM médical se réfère aux compétences permettant de communiquer efficacement en situation de crise.

En plus de la situation de crise en tant que telle, de nombreux facteurs personnels, d’équipe et environnementaux peuvent affecter la réalisation de tâches complexes.

Un dernier mot avant de commencer. À la différence de la définition de la crise donnée dans le premier post précédent, les crises dont nous parlons ici sont les situations urgentes connues et souvent prévisibles.

En effet il est intéressant de constater que les professionnels de la santé se sont tournés vers l’aéronautique pendant de nombreuses années concernant la gestion des crises prévisibles mais qu’aujourd’hui c’est l’aéronautique qui se tourne vers les professionnels de la santé pour optimiser la gestion des crises imprévisibles.

Bien que je sois absolument convaincu de la nécessité de développer un management des situations de crise spécifique pour la médecine aiguë, aborder la manière de faire de l’aéronautique transposée à la médecine reste malgré tout intéressant et instructif.

Finalement nous sommes bons dans la gestion de l’imprévisible et largement perfectible de la gestion du prévisible, qui crise…

Les facteurs influençant la réalisation de tâches

La tâche en elle-même

• Tâche complexe.
• Tâche avec enjeux importants (implications médicolégales, pathologies menaçant le pronostic vital).
• Tâche avec forte contrainte de temps.
• Tâche devant être réalisée avec des informations incomplètes.

Facteurs individuels

• Fatigue.
• Manque de sommeil.
• Perturbation émotionnelle (colère, stress).
• Inexpérience.
• Manque de connaissance.
• Détresse physique et/ou psychologique.

Facteurs liés à l’équipe

• Mauvaise répartition et identification des rôles.
• Haut gradient d’autorité (lorsque le chef de service de réanimation gère un déchocage avec un jeune infirmier intérimaire).
• Mauvaises techniques de communication.
• Mauvaises relations entre les soignants.

Facteurs environnementaux

• Nombreuses interruptions.
• Bruits ambiants importants.
• Équipements non fonctionnels.
• Lieux ou équipements non familiers pour les intervenants.

Les éléments nécessaires pour un bon travail d’équipe

Une équipe hautement efficace requiert un bon leadership et un bon suivi pour progresser efficacement vers des objectifs communs.

En tant que chef d’équipe, il est essentiel de permettre continuellement aux autres membres de “prendre position” pour faire part de leurs commentaires, propositions, suggestions et solutions.

Le chef d’équipe doit également partager son cheminement de pensée et faire des résumés de situation de manière régulière.

Éléments pour un bon travail d’équipe

• Avoir une structure d’équipe claire.
• Avoir une préparation et des plans adaptés.
• Posséder des membres d’équipe expérimentés et compétents.
• Avoir un leadership efficace.
• Avoir une bonne communication au sein de l’équipe.
• Utiliser toutes les ressources de manière efficiente.
• Avoir une gestion judicieuse des personnes.
• Définir des objectifs communs.
• Encourager la collaboration et la “Prise de position” de tous les membres de l’équipe.
• S’astreindre à des enseignements et des entraînements réguliers.

Les principes clés du CRM

Rall et Gaba (2005) ont identifiés 15 principes clés :

• Connaître l’environnement.
• Anticiper et planifier.
• Appeler à l’aide très tôt.
• S’exercer au leadership et à suivre le team leader.
• Distribuer efficacement la charge de travail.
• Mobiliser toutes les ressources disponibles.
• Communiquer efficacement.
• Utiliser toutes les informations disponibles.
• Prévenir et gérer les biais de fixation ou de première impression.
• Effectuer des double-checks.
• Utiliser des aides cognitifs et de prévention des biais cognitifs.
• Réévaluer de manière répétée.
• Utiliser la puissance du travail d’équipe.
• Focaliser son attention de manière judicieuse.
• Définir les priorités de manière dynamique.

Propositions de répartitions plus simples

• Connaître son environnement.
• Anticiper, partager et revoir le plan.
• Assurer un leadership efficace.
• Assurer la clarté des rôles et un bon travail d’équipe.
• Communiquer efficacement.
• Appeler à l’aide très tôt.
• Focaliser son attention de manière judicieuse et éviter les fixations.
• Distribuer la charge de travail – surveiller et encourager les membres de l’équipe.

Connaître son environnement

• Connaître la localisation et le fonctionnement des équipements, surtout ceux utilisés pour les procédures d’urgences (scope, ventilateur, BAVU, branchement de la capnographie, etc…).
• Créer un environnement logiquement structuré et bien labélisé.
• Utiliser des aides cognitives comme les maps d’équipement :

• S’entraîner de manière régulière.
• Connaître le rôle et l’expérience des membres de l’équipe (la confusion des rôles est une erreur fréquente en cas de situation de crise).

Anticiper, partager et revoir le plan

• Penser à l’avance et tenter de prévoir toutes les éventualités.
• Définir les priorités de manière dynamique.
• Réévaluer de manière régulière.
• Anticiper les retards potentiels.
• Utiliser des checklists.
• Partager le plan avec les membres de l’équipe – le partage du cheminement de pensée permettre d’atteindre des objectifs communs plus facilement.
• Penser à voix haute et engager un résumé de la situation de manière régulière pour verbaliser les priorités, les objectifs et les résultats au fur et à mesure qu’ils changent.
• Encourager activement les membres de l’équipe à “prendre position” pour partager leurs avis et suggestions.
• Revoir en permanence le plan en fonction des observations et des réponses aux traitements initiés.

Assurer un leadership efficace

• Utiliser l’approche la plus directe pour atteindre l’objectif en évitant tout conflit ou mise sur la défensive.
• Les prises de décision doivent remporter l’adhésion des membres de l’équipe le plus souvent possible.
• Utiliser une approche directe et autoritaire lorsque c’est nécessaire.
• Établir et maintenir un cheminement de pensée partagé par tous les membres de l’équipe lorsque c’est possible.
• S’assurer d’une implication totale des membres de l’équipe pour pouvoir éventuellement couper court aux distractions possibles.
• Le leader doit prévoir le débriefing après la gestion de la crise.

Assurer la clarté des rôles et un bon travail d’équipe

• Attribuer des rôles aux membres de l’équipe.
• Si un rôle change au cours de l’exécution d’une tâche, s’assurer de sa bonne redistribution (“Franck M. va reprendre le leadership pendant que j’aide à l’intubation”).
• Les membres de l’équipe doivent être attentifs et actifs – chacun doit observer et surveiller la survenue d’événements notables et dans ce cas le référer ou agir pour les corriger.
• Les membres de l’équipe y compris le team leader doivent pouvoir reconnaître lorsqu’ils sont affectés par le stress et agir en conséquence.
• Tous les membres de l’équipe sont responsables collectivement et de manière individuelle d’assurer le bon outcome du patient.

Communiquer efficacement

• Distribuer les informations nécessaires aux membres de l’équipe et partager son cheminement de pensée.
• Utiliser une communication en boucle fermée (closed-loop communication).
• Être sûr de soi sans être agressif.
• Bannir toute attaque personnelle.
• S’astreindre à résoudre rapidement tout conflit si le temps le permet sinon exclure de l’équipe les personnes concernées en les remplaçant.
• Entretenir les relations interpersonnelles au sein de l’équipe.
• Faciliter les efforts communs vers un but commun.
• Instruire des double-checks avec les membres de l’équipe.
• Éviter tout langage inutile, aller droit au but (Remplacer “Je pense qu’il pourrait être intéressant et utile pour notre patient d’envisager pour faire face à la détresse respiratoire de l’intuber” par “Il faut intuber ce patient maintenant!!!”).

Appeler à l’aide très tôt

• Être conscient des barrière pouvant empêcher d’appeler à l’aide (peur de la critique, crainte de perdre la face).
• Déterminer à l’avance les critères qui induiront un appel à l’aide.
• En pratique, appeler à l’aide très tôt, dès que la situation est définie “situation de crise”.
• Mobiliser toutes les ressources disponibles.
• Focaliser son attention de manière judicieuse et éviter les fixations :
• Être prudent au biais de fixation qui réduit la pleine considération de la situation.
• Prioriser les tâches et toujours débuter par la plus importante.
• Déléguer des tâches aux autres membres de l’équipe.
• Utiliser toutes les informations disponibles et déléguer un membre de l’équipe à la recherche de celles manquantes.
• S’assurer que les moniteurs (scope, ventilateur) sont observés en permanence et que les informations utiles sont dites haut et fort.

Distribuer la charge de travail – surveiller et encourager les membres de l’équipe

• Lorsque c’est possible le team leader n‘a pas “les mains dedans”. Il peut ainsi toujours avoir une vue d’ensemble sur le travail de l’équipe et l’évolution du patient.
• Assigner les tâches aux membres de l’équipe en fonction des rôles définis ou connus à l’avance.
• Le team leader soutient les membres de l’équipe dans la réalisation de leurs tâches.
• Réallouer les rôles lorsque les tâches sont accomplies ou qu’elles augmentent en complexité.

Conclusion

À la première lecture des principes du Crisis Resource Management, nous nous sommes dits que sa structure était très lourde. Nous avions également l’impression d’enfoncer de portes grandes ouvertes.

En effet, cela semble plutôt banal et tombe souvent sous le sens.

Mais à bien y regarder, tout n’est pas si évident.

En effet, nous sommes tous plus ou moins à l’aise pour communiquer.

Et nous ne pensons pas que l’on puisse être de bon soignant sans s’être déjà interroger sur nos manières de communiquer tant avec nos collègues et qu’avec les patients.

Le CRM propose une structure très intéressante car vérifiée et utilisée dans le monde entier. Oui, il s’adresse plus aux anglo-saxons mais adapté à notre manière de faire, ces outils de communication peuvent être intéressant pour mieux communiquer en situation de crise à défaut d’outils spécifiquement dédiés à la médecine aiguë.